Rusmiddeltesting

Det klinisk farmakologiske fagmiljøet i Norge mottar ofte henvendelser knyttet til rusmiddeltesting. Vi opplever mye usikkerhet blant rekvirentene, og erfarer at praksis varierer. På årsmøtet for Norsk forening for klinisk farmakologi i 2018 ble det opprettet en nasjonal arbeidsgruppe som skulle jobbe for harmonisering av rusmiddelanalyser. Arbeidsgruppen ønsker med denne rettledningen å bidra til en mer ensartet praksis for rusmiddeltesting både i pasientbehandling og der testing benyttes som kontrolltiltak.

Helsedirektoratet publiserte i 2014 veilederen Prosedyrer for rusmiddeltesting IS-2231 (1). Alle som er involvert i rusmiddeltesting i Norge bør kjenne til og følge disse prosedyrene som skal bidra til faglig forsvarlig rusmiddeltesting. Veilederen belyser ikke alle problemstillinger på detaljnivå, og omtaler heller ikke økonomiske forhold. Det er rom for fortolkninger, noe som reflekteres av varierende praksis.

Veilederen beskriver hvilke prosedyrer som skal følges for henholdsvis medisinske og sanksjonære prøver. Begrepet «medisinske prøver» i IS-2231 er knyttet til prøveprosedyre, og ikke indikasjon for rusmiddeltestingen. Dette er et viktig skille da det er indikasjonen som avgjør hvordan rusmiddelanalysene skal finansieres. For å tydeliggjøre dette skillet vil vi her bruke begrepene prøver med og uten medisinsk indikasjon, og prøver som følger sanksjonær eller medisinsk prøveprosedyre.

Vi presiserer at denne teksten ikke er ment som en erstatning for IS-2231 da ikke alle aspekter av rusmiddeltesting omtales her.

Fem viktige spørsmål ved rusmiddeltesting

1. Foreligger samtykke og/eller lovhjemmel? Rusmiddeltesting må være basert på samtykke fra prøvegiver eller lovhjemmel. Dette gjelder prøver både med og uten medisinsk indikasjon. Ved medisinske prøver vil presumptivt samtykke til rusmiddeltesting i mange tilfeller være tilstrekkelig.  Hjemmel for tvungen prøvetaking finnes blant annet i barnevernlovens § 3-4 (2), psykisk helsevernlovens § 4-7a (3), helse- og omsorgstjenestelovens § 10-3 (4), helsepersonellovens §8 (5) og straffegjennomføringslovens §§ 29 og 55 (6). Før rusmiddeltesting utføres må rekvirenten avklare om prøven er samtykkebasert eller lovhjemlet. Eventuelle kopimottagere av prøvesvar bør også avklares på forhånd.

2. Skal medisinsk eller sanksjonær prøveprosedyre følges? Rekvirenten er den som har bestemt at rusmiddeltesting skal utføres. Det må fremgå tydelig hvem dette er når andre enn rekvirenten står for den praktiske gjennomføringen. Rekvirenten må sette seg inn i relevant regelverk for sitt område, og basert på dette avgjøre om prøven skal følge prosedyrene for medisinske eller sanksjonære prøver.

3. Hvilket prøvemateriale skal benyttes? Rusmiddeltesting kan utføres i urin, blod, spytt eller hår. Det må benyttes et prøvemateriale som er egnet til formålet med prøven. Rusmidler har med noen få unntak lengre påvisningstid i urin enn i blod og spytt. Urin er derfor best egnet for å dokumentere om rusmidler er inntatt i dagene/ukene før prøvegivning. Spytt kan være et alternativ til urin dersom laboratoriet tilbyr denne analysen. Hvis hensikten med prøven er å avdekke klinisk påvirkning på prøvetakingstidspunktet (for eksempel i arbeidslivssaker) må blod benyttes. En hårprøve kan være aktuelt i noen saker for å påvise inntak som har skjedd lengre tilbake i tid. Se også «Kort forklart» om prøvematerialer.

4. Hvordan skal prøven tas? Urin er det prøvematerialet som hyppigst benyttes for å dokumentere inntak av et rusmiddel. Dette avsnittet vil derfor kun omhandle urinprøver. For  informasjon vedrørende prøvetaking for andre prøvematerialer, se IS-2231 eller kontakt aktuelt laboratorium.

Rusmiddeltesting innebærer ofte et element av kontroll. Hvis det ikke hadde vært slik, kunne man like gjerne spurt pasienten om hvilke substanser som eventuelt har vært brukt. Prøvetakingen er et kritisk punkt ved rusmiddeltesting på grunn av fare for manipulasjon av prøven. En medbrakt urinprøve kan i teorien kan stamme fra en annen person, og dermed være verdiløs i oppfølgingen av den aktuelle personen. Dette kan medføre både potensielt dårligere behandling og unødvendig ressursbruk. Det er viktig at alle prøvetakingssteder har rutiner for hvordan prøvetaking skal skje,slik at manipulasjon av prøven forhindres. Urinprøver bør avgis under tilsyn, med mindre det er iverksatt andre tiltak for å hindre manipulasjon. Overvåket prøvetaking oppleves av mange prøvegivere som belastende, og det er derfor viktig at personell har relevant opplæring for å sikre at prøvegivers integritet ivaretas.

Anbefaling: Både medisinske og sanksjonære urinprøver bør tas overvåket. Dersom overvåking ikke kan gjennomføres må prøvetakingsstedet ha andre tiltak som forhindrer manipulasjon.

5. Hvor kan jeg henvende meg ved spørsmål? Leger i de klinisk farmakologiske fagmiljøene har spesialkompetanse på rusmiddeltesting og kan svare på spørsmål eller gi råd om indikasjon, prøvetype, prøvemedium, praktisk gjennomføring, prøvetakingshyppighet, hvilke analyser som bør bestilles og fortolkning av resultatene. De fleste universitetssykehusene samt noen andre sykehus og laboratorier, har kliniske farmakologer ansatt. Se kontaktinformasjon under de enkelte laboratorier.

Prøvehyppighet

Rekvirenten bør informere prøvegiveren tydelig om rusmiddeltestingen skal skje én gang eller regelmessig over et gitt tidsrom. Videre bør rekvirenten opplyse prøvegiveren om konsekvenser av å utebli fra avtalt testing og/eller positive analysesvar. Varigheten av testperiode og prøvetakingshyppighet varierer med formålet og hvilke rusmidler man ønsker å avdekke bruk av. Man trenger for eksempel hyppigere urinprøvetesting for å avdekke bruk av heroin enn bruk av cannabis. Stikkprøver som annonseres kort tid i forveien trengs ikke å tas like hyppig. Kliniske farmakologer kan gi råd om rasjonell prøvetakingshyppighet.

Anbefaling: Rusmiddeltesting som pågår over en gitt periode bør utføres hyppig nok til å kunne avdekke bruk av aktuelle rusmidler.

Analyserepertoar

I en kartleggingsfase vil det ofte være aktuelt å analysere flere ulike substanser. Ved langvarig rusmiddeltesting bør rekvirenten avgjøre i hvert enkelt tilfelle hvilke substanser det skal letes etter. Vær oppmerksom på at selektiv testing på en gruppe substanser kan lede misbruket over på andre substanser. Ved rusmiddeltesting finner man kun det man leter aktivt etter, og en negativ rusmiddeltest utelukker således ikke inntak av andre rusmidler. Ved usikkerhet om hvilke substanser som er aktuelle å analysere for, kan rekvirenter rådføre seg med en klinisk farmakolog eller annen lege med kompetanse på rusmiddelanalyser.

Anbefaling: Analyserepertoaret bør individualiseres. Ofte bør det testes for et bredt utvalg av de vanligste rusmidlene.

Spesifikk eller uspesifikk metode

Ved rusmiddeltesting kan man ved de fleste laboratorier i Norge velge mellom uspesifikke (ofte omtalt med det noe upresise begrepet «screening») eller spesifikke analysemetoder. Det er vanlig å rekvirere uspesifikke først og eventuelt supplere med spesifikke analyser ved behov. Med begrepet «uspesifikke analyser» menes analyser utført med en immunologisk metode. Positivt resultat på en slik analyse kan skyldes flere rusmidler eller legemidler som er lik i kjemisk struktur, og som dermed kan gi «kryssreaksjon».  Eksempelvis indikerer et positivt resultat for benzodiazepiner forutgående inntak benzodiazepin uten å spesifisere hvilket det gjelder. Ved rekvirering av uspesifikke analyser er det derfor viktig å kjenne til hvilke substanser som påvises/ikke påvises. Det er for eksempel flere kjente opioider som ikke inngår i «vanlig opiatscreening».  Dette varierer fra metode til metode, og man må undersøke hva som gjelder ved det laboratoriet som analyserer prøvene. Analyse med spesifikk metode er vanligvis basert på kromatografisk separasjon og massespektrometrisk deteksjon (for eksempel LC-MS/MS). Slik analyse identifiserer alltid spesifikke substanser som for eksempel benzodiazepinet oksazepam eller opioidet kodein. Ved sanksjonær prøveprosedyre er det et krav at positive resultater fra screeninganalyser, enten de er utført med uspesifikk eller spesifikk metode, bekreftes med en spesifikk analysemetode.

Påvisningsgrense og påvisningstid

For rusmiddelanalyser er det vanlig å gi ut kvalitative svar (positiv/negativ eller påvist /ikke påvist) både ved bruk av spesifikke og uspesifikke analysemetoder. Metoder ved ulike laboratorier kan ha ulike påvisningsgrenser (cut-off), det vil si grensen for når et svar utgis som positivt. Det er også vanlig at påvisningsgrensen er lavere ved spesifikke enn ved uspesifikke metoder. Lavere påvisningsgrense vil som oftest føre til lengre påvisningstid. Ved noen rusmiddelanalyser, eksempelvis omdannelsesprodukter fra alkohol og cannabis i urin, gir enkelte laboratorier ut kvantitative svar (tallverdi), som regel justert for urinens fortynningsgrad. Slike svar kan brukes til å vurdere om det har vært nytt inntak mellom to prøver. Også ved rusmiddelanalyser i blod er det vanlig å oppgi kvantitative svar (tallverdi) ved spesifikke analysemetoder.

Anbefaling: Analyseresultater fra to ulike laboratorier bør ikke sammenlignes uten at man kjenner substansenes påvisningsgrenser ved de aktuelle laboratorier.

Hurtigtester

Det finnes mange ulike hurtigtester for rusmiddelanalyser. Disse er basert på immunologiske analyseprinsipper. Bruk av hurtigtester kan gi en rask avklaring på om rusmidler har vært inntatt, men testene har begrenset repertoar og stor risiko for både falskt positive og falskt negative prøvesvar. Slike metoder bør derfor kun brukes i situasjoner hvor et raskt svar er av betydning. Brukere bør ha god kunnskap om testens begrensninger og god opplæring da avlesing er en viktig feilkilde. Hurtigtester skal ikke benyttes ved sanksjonær prøvetaking (1,7).

Anbefaling: Dersom resultater fra hurtigtester har stor betydning bør de verifiseres ved at prøven sendes til et laboratorium som utfører spesifikke rusmiddelanalyser.

Medisinske eller sanksjonære prøver

I IS-2231 beskrives hvilke prosedyrer som skal følges ved henholdsvis medisinske og sanksjonære prøver. Sanksjonære prøver skal følge rettstoksikologiske prinsipper og har strengere krav knyttet til prøvetaking, forsendelse samt mottak og håndtering i laboratoriet enn medisinske prøver. Analysesvar for prøver tatt etter sanksjonær prosedyre kan alene medføre alvorlige sanksjoner eller tap av tilbud og/eller rettigheter. Det er rekvirenten som, basert på formålet med rusmiddeltestingen og gjeldende regelverk, må avgjøre hvilken prøvetype som skal tas.

Det kan være avklarende å ta stilling til om rusmiddeltestingen har en medisinsk indikasjon eller ikke. Prøver med medisinsk indikasjon skal følge medisinsk prøveprosedyre, og utgiftene er berettiget Helfo-refusjon. Prøver uten medisinsk indikasjon kan, avhengig av formålet, følge sanksjonær eller medisinsk prøveprosedyre, men disse prøvene oppfyller ikke kravene til Helfo-refusjon uansett hvilken IS-2231-prosedyre som følges (tabell 1).

Prøver med medisinsk indikasjon

Disse prøvene rekvireres av leger (eller annet helsepersonell), og tas når formålet med rusmiddeltesting er diagnostikk eller behandling/oppfølging av pasienter med ruslidelse (for eksempel pasienter som mottar legemiddelassistert rehabilitering) eller annen sykdom. Rekvirentens rolle er pasientbehandler. Prøver med medisinsk indikasjon skal følge medisinsk prøveprosedyre. I henhold til IS-2231 følger ikke medisinske prøver den prøvesikringskjeden som gir høyest juridisk sikkerhet, men retten kan avgjøre hvorvidt prøvesvar fra medisinske prøver likevel kan utgjøre en del av vurderingsgrunnlaget. Prøver kan følge medisinsk prosedyre selv om konsekvensen av positive analyseresultater innebærer endringer i behandling eller oppfølging som oppleves negative for pasienten (for eksempel nekt av permisjon fra behandlingsinstitusjon fordi resultatet tilsier uakseptabel risiko for gjentatt rusmiddelbruk ved manglende tilsyn). Rekvirering av prøver på medisinsk indikasjon medfører dokumentasjonsplikt i henhold til helsepersonellovens §§ 39 og 40 (5,8).

Anbefaling: Prøvetaking på medisinsk indikasjon bør alltid følge medisinsk prøveprosedyre.

Prøver uten medisinsk indikasjon

Disse prøvene kan rekvireres av helsepersonell eller andre instanser, og tas når formålet med rusmiddeltesting er å kartlegge rusmiddelinntak eller dokumentere rusfrihet. Når leger rekvirerer slike analyser innehar de en sakkyndig rolle. Prøver uten medisinske indikasjon kan følge prosedyrer for medisinske eller sanksjonære prøver. Det er rekvirenten som må avgjøre hvilken prøveprosedyre som skal følges.

Medisinsk prøveprosedyre

IS-2231 påpeker at prøver som følger medisinsk prøveprosedyre kan benyttes som en del av vurderingsgrunnlaget i førerkortsaker og våpensaker. Hvorvidt rusmiddeltesting i slike saker utføres på medisinsk indikasjon eller ikke er avgjørende for om kostnadene er berettiget Helfo-refusjon.

For prøver uten medisinsk indikasjon foreligger det i noen tilfeller anbefaling om hvilken prøveprosedyre som bør følges. For eksempel anbefaler Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet i barnevernssaker (9), og Statens helsetilsyn i autorisasjonssaker som gjelder helsepersonell (10), at det tas prøver som følger prosedyrene for medisinske prøver, men med krav om at positive resultater fra screeninganalyse bekreftes med spesifikk metode ( tabell 1) . Det er i slike sammenhenger viktig at rekvirenten er bevisst på at resultatene ikke alene kan benyttes som grunnlag for alvorlige sanksjoner mot prøvegiver. Dette er for å ivareta prøvegivers rettssikkerhet. Utgifter til prøver uten medisinsk indikasjon er ikke berettiget Helfo-refusjon, uansett hvilken prøveprosedyre som følges.

Sanksjonær prøveprosedyre

Sanksjonære prøver bør hovedsakelig benyttes når rusmiddeltesting er et kontrolltiltak fra en instans utenfor helsevesenet. I slike tilfeller foreligger det vanligvis ikke en medisinsk indikasjon, og derfor er kostnader til prøvetaking og analyse ikke refusjonsberettiget. Slike kontrolltiltak settes som regel i verk på bakgrunn av lovhjemmel, for eksempel fra kriminalomsorgen eller barnevernet. I enkelte sammenhenger kan resultatet fra en slik prøve alene medføre alvorlige sanksjoner eller tap av tilbud og/eller rettigheter.

Anbefaling: Sanksjonære prøver er ikke berettiget refusjon fra Helfo, og bør ikke rekvireres av pasientbehandlere.

Gråsoner

I noen tilfeller kan det være behov for å ta prøver som følger både medisinske og sanksjonære prosedyrer. Dette kan for eksempel gjelde pasienter som får medisinsk oppfølging av en ruslidelse, samtidig som barnevernet ber om rusmiddeltesting. I slike tilfeller anbefaler vi at prøvene holdes adskilt slik at utgiftene til, og svarene på de prøvene barnevernet ønsker tatt, går direkte dit.  Dersom en lege bistår barnevernet med praktisk gjennomføring av rusmiddeltesting, vil denne legen ha en sakkyndig rolle. Hvis mulig er det fordelaktig om en annen lege enn pasientens behandler ivaretar den sakkyndige rollen. Dette er i tråd med praksis i fengsler hvor medisinske prøver som rekvireres av fengselslege holdes adskilt fra sanksjonære prøver som rekvireres av kriminalomsorgen.

Anbefaling: Ved behov for både medisinske og sanksjonære prøver fra samme person bør prøvene rekvireres separat.

Økonomi

Rusmiddeltesting som utføres for å undersøke og behandle sykdom eller mistanke om sykdom er i henhold til folketrygdloven § 5-4 jf. § 5-1 med tilhørende forskrifter berettiget stønad via folketrygden/refusjon fra Helfo (11). Folketrygdloven er i henhold til § 5-1 siste ledd subsidiær, det vil si at hvis det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter kapittel 5.  Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning (12).

Utgifter til rusmiddeltesting omfatter både utgifter til prøvetaking og analysekostnader. Utgifter til rusmiddelanalyser som ikke tas på medisinsk indikasjon må dekkes av rekvirerende instans eller prøvegiver selv.

Utgifter til prøvetaking

Mange kommuner har et tilbud hvor prøvegiver kostnadsfritt kan avgi urinprøver til rusmiddelanalyse. I kommuner uten et slikt tilbud avgis urinprøver vanligvis hos fastlegen. Der vil refusjonsberettigede kostnader dekkes via egenandel og/eller normaltariff/takst. Takst 618 «overvåket urinprøvetaking av pasient i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)» kan benyttes for LAR-pasienter, men ikke andre pasienter med ruslidelse. Denne taksten er uten egenandel. I tillegg kan takstene 1ad «enkel pasientkontakt» eller 2ad «konsultasjon» og 701a «taking av prøver til laboratorieundersøkelse» med egenandeler benyttes når refusjonsvilkårene er oppfylt (13).

Analysekostnader

Laboratorieundersøkelser ved offentlige laboratorier vil jf. poliklinikkforskriften kun gi rett til refusjon fra Helfo dersom «helsepersonell er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom» (14). Indikasjonen for prøvetaking er altså styrende for hvem som skal betale analysekostnader. Dette innebærer at prøver uten medisinsk indikasjon ikke er berettiget til refusjon fra Helfo. Det er rekvirenten som må ta stilling til om analysekostnadene er refusjonsberettiget, og kommunisere dette til laboratoriet som utfører analysene.

Dersom refusjonsvilkårene ikke er oppfylt må rekvirenten (for eksempel i barnevernssaker) eller pasienten selv (for eksempel i autorisasjonssaker) dekke både utgifter til prøvetaking og analysekostnader. Dette gjelder alle prøver uten medisinsk indikasjon (tabell 1).

Tabell 1: Forskjeller på medisinske og sanksjonære rusmiddelprøver

Mer om ulike typer saker

Her følger noen eksempler på ulike saker der rusmiddeltesting kan være aktuelt. Vi diskuterer adgang til å utføre samtykkebasert eller lovpålagt rusmiddeltesting, om prøvene bør følge medisinsk eller sanksjonær prøveprosedyre og utdyper hvem som har finansieringsansvaret for ulike prøver i de nevnte sakene.

Barnevern

Rusmiddeltesting i barnevernssaker er kontrolltiltak som kan være frivillig eller pålagt etter barnevernlovens § 3-4 (2). Terskelen for slike kontrolltiltak skal være høy, og det skal foreligge en sterk mistanke om rusmiddelmisbruk. Tiltakene ansees som særdeles inngripende på grunn av tvil om reell frivillighet. Hensynet til barnets beste skal gå foran andre hensyn. Formålet med tiltakene er ikke utredning eller behandling av ruslidelse, men kontroll for å avdekke svikt i omsorgsevne på grunn av rusmiddelbruk. Det er Barneverns- og helsenemnda som fatter vedtak om pålagt urinprøve, og vedtakene kan ha varighet på inntil 1 år (før eventuelt nytt vedtak må fattes).

Helsepersonell har opplysningsplikt til barnevernet ved mistanke om at barn utsettes for mishandling eller omsorgssvikt. Dette fremgår både av helsepersonelloven § 33 og barnevernsloven §§ 13-2 og 13-4 (2,5).

Når barnevernet ønsker kontrollprøver bør de selv rekvirere prøvene. Hvis dette ikke er praktisk mulig, kan prøvegivers fastlege (eller annen lege) bistå med den praktiske gjennomføringen av rusmiddeltesting. Barnevernet bør bestemme analyserepertoar og prøvehyppighet, men dette kan også overlates til rekvirerende lege etter avtale.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet utdyper «Prosedyrer for rusmiddeltesting av barnets omsorgspersoner» i et brev til Lebesby kommune 050117. Her erkjennes det ulik bevisverdi for medisinske og sanksjonære prøver, og det påpekes at det er svært viktig med rutiner som hindrer manipulasjon med prøven. Det skilles ikke mellom frivillig og pålagt rusmiddeltesting. Direktoratet mener ikke at det foreligger plikt til å rekvirere urinprøver etter de utvidede sikkerhetsprosedyrer som er knyttet til sanksjonære prøver. Likevel skriver de at positive prøver må bekreftes med spesifikk metode i henhold til prosedyren for sanksjonære prøver (9). På den måten oppnår man økt grad av sikkerhet i analyseresultatet, men ikke i resten av prøvekjeden.

Kostnader til prøvetaking og analyse av både frivillig og pålagt rusmiddeltesting (medisinsk eller sanksjonært) i barnevernssaker er ikke refusjonsberettiget, men skal betales av Barneverntjenesten i den aktuelle kommune. Dersom rusmiddeltestingen ikke er initiert av barnevernet, men for eksempel av en privatperson som ønsker å dokumentere fravær av rusmiddelbruk, må personen selv betale utgiftene til testingen, med mindre det eventuelt samtidig foregår et behandlingsopplegg for ruslidelse som gir rett til refusjon fra Helfo. Flere legekontor har rutiner for å fakturere barnevernet for prøvetakingskonsultasjonen, men mangler en måte å kommunisere til laboratoriet at analysekostnadene ikke er refusjonsberettiget.

Førerkort

Rusmiddeltesting i førerkortsaker kan utløses av at pasienter ikke oppfyller helsekravene under kapittel 14 «Midler som kan påvirke kjøreevnen» i førerkortforskriften. Helsekravene er ikke oppfylt hvis bruk av legemidler, alkohol eller rusmidler medfører helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko. Det er fastlegen (eller annen lege) som avgjør om pasienten har helsesvekkelse som medfører restriksjoner i førerretten. Forskriften skisserer omfang av rusmiddeltesting ved bruk av alkohol og rusmidler for ulike førerkortklasser (15).

I følge IS-2231 kan medisinske prøver brukes som en del av vurderingsgrunnlaget i førerkortsaker. Dersom prøvene ikke har en medisinsk indikasjon vil hverken utgifter til prøvetaking eller analysekostnader være refusjonsberettiget, og prøvegiveren må dekke alle kostnader selv.

Helfo skriver i et brev til Tinn kommune: «Der rustestingens eneste formål er at pasienten skal få tilbake førerkortet, så er dette ikke noe som dekkes av folketrygden. Helfo dekker hverken rustesting, konsultasjon eller analyse i disse tilfellene, og legen må her belaste pasienten direkte. I tillegg må legen krysse på skjema til eksternt laboratorium at pasienten selv skal belastes for analysen.» (16). I samme sak skriver Helsedirektoratet: «Rustesting med det formål å beholde eller fornye førerkortet til ruspasienter kan ikke anses omfattet av dette formålet da det ikke er medisinske årsaker som ligger bak ønsket om testing. Helsedirektoratet er således enig i Helfo sin tolkning av at folketrygden ikke dekker utgifter til rustesting i forbindelse med fornying eller beholde førerkortet.» (17).

For pasienter som behandles eller følges opp for en ruslidelse vil utgiftene til rusmiddeltestingen kunne være refusjonsberettiget, dersom testingen er en del av behandlingsplanen. Dette omfatter også prøver som inngår som en del av vurderingsgrunnlaget i førerkortsaker.

Psykiatri

Rusmiddelbruk og psykiatrisk lidelse sees ofte samtidig, og i akuttfasen kan det være utfordrende å skille mellom symptomer som skyldes rus eller psykiatri, særlig hos pasienter som benekter rusmiddelinntak. Hurtigtest i urin kan bidra til rask avklaring på om rusmidler er inntatt, men man må være oppmerksom på begrensningene knyttet til bruk av hurtigtester.

Psykisk helsevernlov, § 4-7a, omtaler «Rusmiddeltesting av biologisk materiale». I første ledd står det: «Ved mistanke om at en pasient misbruker rusmidler, kan pasienten etter begjæring fra den faglig ansvarlige gi samtykke til at det kan tas prøver av pasientens biologiske materiale for å avdekke rusmiddelmisbruk i forbindelse med et behandlingsforløp. Slik begjæring kan bare fremsettes dersom dette fremstår som strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Begrunnelsen for begjæringen om slikt samtykke og selve samtykket skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av pasienten og den faglig ansvarlige.»

Andre ledd lyder: «Ved mistanke om at en pasient under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern misbruker rusmidler, kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om at det kan tas prøver av pasientens biologiske materiale for å avdekke rusmiddelmisbruk i forbindelse med et behandlingsforløp. Slikt vedtak kan bare treffes såfremt dette fremstår som strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Vedtaket kan påklages av pasienten eller av pasientens nærmeste pårørende til kontrollkommisjonen.»

Kommentarer til psykisk helsevernloven belyser hvordan bestemmelsen skal forstås. Rusmiddeltesting i psykiatrisk helsetjeneste kan skje etter samtykke eller vedtak. Det er en forutsetning for å kunne ta en slik prøve at den er strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Dette er ytterligere presisert i psykisk helsevernlovens § 4-2 ved at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, og at det bare kan benyttes tiltak som gir en så gunstig effekt at det klart oppveier ulempene med tiltaket. Dette innebærer at det ikke er adgang til rutinemessig å be om prøver til rustesting av pasienter i det psykiske helsevernet, eller å sette samtykke til prøvetaking som vilkår for utgang eller andre goder ved institusjonen. Oftest vil en god klinisk undersøkelse, sammen med samtale med pasienten om hvorvidt vedkommende ruser seg kunne gjøre testing unødvendig (18).

Uavhengig av om rusmiddeltesting i psykisk helsevern skjer etter samtykke eller vedtak utføres testingen som et ledd i behandling av pasienten, og prøvene skal tas som medisinske prøver. For polikliniske pasienter er analysekostnadene berettiget Helfo-refusjon, og for innlagte pasienter skal kostnadene dekkes av institusjonen.

Gravide

Helsepersonell har i henhold til helsepersonellovens § 32 opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste ved mistanke om at en gravid kvinne bruker rusmidler som kan skade barnet (5). Gravide kvinner med ruslidelse bør få tverrfaglig poliklinisk oppfølging som kan inkludere rusmiddeltesting dersom kvinnen samtykker til dette. Unntak for krav om samtykke er gravide i LAR, der LAR-forskriftens § 8 gir adgang til at legen kan kreve urinprøver (19).

Ved behov kan kvinnen tilbys opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer, og hun kan da samtykke til prøvetaking av biologisk materiale når det er nødvendig for å oppnå formålet med oppholdet.

Dersom kvinnen ikke samtykker til medisinsk oppfølging kan kommunen fremme vedtak om tvang i henhold til Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, omsorgstjenester § 10-3 «Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige». Gravide rusmiddelavhengige pasienter kan tvangsinnlegges på institusjon utpekt av RHF, og holdes tilbake der hele svangerskapet dersom det er overveiende sannsynlig at rusmiddelmisbruket fører til at barnet vil bli født med skade, og hjelpetiltak ikke er tilstrekkelige.

Midlertidig vedtak/akuttvedtak kan treffes av kommunen, men de skal meldes til fylkesnemnd som må godkjenne vedtaket innen 48 timer. Vedtak kan påklages til fylkesnemnda. Frivillige tiltak må være prøvd eller vurdert som ikke hensiktsmessig før det fremmes sak etter § 10-3.

Hvis en gravid kvinne med rusmiddelproblemer blir tvangstilbakeholdt etter § 10-3, kan institusjonens leder treffe vedtak om prøvetaking av biologisk materiale for å påvise bruk av rusmidler når det er nødvendig for å oppnå formålet med oppholdet (20).

Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 10-3 sjuende ledd, plikt til å melde fra til barnevernet ved tvangstilbakeholdelse i institusjon av gravid kvinne etter § 10-3.

Samtykkebasert rusmiddeltesting av gravide er helsehjelp, og prøvene bør følge medisinsk prøveprosedyre og er berettiget refusjon fra Helfo. Da rusproblemer ikke kan anses å ha tilknytning til svangerskapet, må kvinnen betale eventuelle egenandeler selv, med mindre kommunen finansierer dette (21).

Rusmiddeltesting av gravide som er innlagt i institusjon utpekt av RHF rekvireres som medisinske prøver, og det er institusjonen som har finansieringsansvaret. Dette gjelder uavhengig av om den gravide samtykker til testingen eller ikke.

Dersom barnevernet krever rusmiddeltesting av en gravide kvinne må de selv avgjøre om prøvene skal følge sanksjonær eller medisinske prøveprosedyre. Barnevernet må uansett dekke både utgifter til prøvetaking og analysekostnader.

LAR-pasienter

For pasienter som er innskrevet i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) kan lege i spesialisthelsetjenesten (evt. allmennlege) beslutte at det skal avlegges prøve av biologisk materiale for kartlegging av pasientens rus- og legemiddelbruk. Hyppigheten av prøvetaking skal begrenses til det som er nødvendig for forsvarlig oppfølging av pasienten (19).

Prøver til rustesting av LAR-pasienter tatt som en del av behandlingsopplegget, er medisinske prøver og analysekostnader vil dekkes av Helfo eller institusjonen pasienten er innlagt i. Det kan imidlertid påløpe egenandeler for pasientene. Mange LAR-pasienter gjennomfører prøvetakingen hos fastlegen sin. Det finnes en egen takst (618) uten egenandel for overvåket urinprøvetaking av LAR-pasienter. Denne taksten kan eventuelt kombineres med takstene 1ad «enkel pasientkonsultasjon» og 701a «kostnader til utstyr» som begge har egenandeler. Det er varierende praksis på om pasientene selv må betale egenandeler eller om disse dekkes av spesialisthelsetjenesten eller kommunen (22).

Kriminalomsorg

Personer som ivaretas av kriminalomsorg kan i henhold til straffegjennomføringslovens § 29 pålegges å avgi urinprøve, utåndingsprøve eller blodprøve for å avdekke bruk av rusmidler.  Det kan også ilegges forebyggende rusforbud etter § 55, og avkreves urinprøve, utåndingsprøve eller blodprøve hos personer som utfører samfunnsstraff (6).

Innenfor kriminalomsorgen er det tydelige skiller mellom medisinske og sanksjonære prøver. I IS-2231 står det: «Når innsatte i fengsel mottar legemiddelassistert rehabilitering (LAR), er urinprøver som ledd i behandlingen å anse som medisinske prøver. Dette er helsetjenestens ansvar, og det må skilles tydelig mellom slike medisinske prøver og sanksjonære prøver tatt av kriminalomsorgen.»

Sanksjonære prøver som tas av kriminalomsorgen finansieres av kriminalomsorgen. Slike prøver sendes som regel til Avdeling for rettsmedisinske fag, Oslo universitetssykehus. I tillegg til lovhjemlede kontrollprøver som tas av kriminalomsorgen kan det være behov for rusmiddeltesting på medisinsk indikasjon. Disse prøvene tas av helsepersonell i fengselet. Rusmiddeltesting på medisinsk indikasjon er helsetjeneste som i henhold til helse- og omsorgstjenestelovens § 3.9 «Helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsler i kriminalomsorgen» skal finansieres av kommunen fengselet ligger i (4). I folketrygdlovens § 5-1 siste ledd fremkommer det at stønad ved helsetjenester kun gis dersom det ikke gis dekning/stønad etter annen lovgivning. Folketrygdlovens kapittel 5 gjelder dermed ikke for innsatte i fengsel da disse har krav på at helse- og omsorgstjenester dekkes av kommunen fengselet ligger i (23).

Arbeidsliv

I norsk lovgivning står ansattes personvern høyt, og arbeidsgivers anledning til å forlange rusmiddeltesting av ansatte er begrenset. Det må skilles mellom kontrollprøver og prøver som tas i sammenheng med hjelpetiltak og behandling.

Arbeidsmiljølovens kapittel 9 «Kontrolltiltak i virksomheten» regulerer anledning til å ta kontrollprøver. Et grunnprinsipp for kontrollprøver er at det skal være et saklig behov og at det ikke er uforholdsmessig belastende for arbeidstaker. Det må foreligge rettslig grunnlag for å ta kontrollprøver av arbeidstakere, og være fare for liv og helse som følge av mistenkt ruspåvirkning.  Rutinemessig rusmiddeltesting av ansatte er dermed ikke lov i Norge, selv ikke om samtykke foreligger. Rutiner for kontrollprøver må utarbeides sammen med tillitsvalgte (24,25).

Pliktmessig avhold 

I yrker som innebærer persontransport, og for helsepersonell, er det krav om pliktmessig avhold, og adgang til å ta kontrollprøver under visse forutsetninger (forsvarspersonelloven, luftfartsloven, veitrafikkloven, jernbaneloven og helsepersonelloven § 8).

Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden eller de siste åtte timer før arbeidstiden begynner. Er det grunn til å tro at helsepersonell har overtrådt forbudet mot å innta eller å være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen pålegge helsepersonell å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve. Dersom helsepersonell nekter, eller på annen måte unndrar seg fra å avgi prøver som nevnt i første ledd, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen be politiet om bistand til å fremstille helsepersonellet for prøvetaking.

Rusmiddeltesting av arbeidstakere på medisinsk indikasjon skal være samtykkebasert og følge prinsipper for medisinske prøver. Prøvene kan tas i forbindelse med en individuell Akan-avtale. Slike prøver rekvireres som regel av pasientens fastlege eller bedriftshelsetjenesten og er i begge tilfeller kun refusjonsberettiget dersom prøvene inngår som en del av diagnostikk eller behandling (26).

Kontrollprøver av arbeidstakere må tas som sanksjonære prøver. Rekvirenten kan være arbeidsgiveren eller en lege som delegeres denne oppgaven. Kontrollprøver må betales av arbeidsgiver (eller eventuelt arbeidstaker) uansett hvem som er rekvirent.

Elever og studenter

Det finnes ingen lovhjemmel for testing av skoleelever eller studenter. Datatilsynet presiserer flere vilkår for frivillig rusmiddeltesting av skoleelever, blant annet at eleven kan nekte rusmiddeltesting uten begrunnelse, og at sanksjonære tiltak overfor elever som nekter ikke er lov (27). Ved frivillig rusmiddeltesting av elever eller studenter benyttes prosedyrer for medisinske prøver. Rekvirenten må ta stilling til om prøvene er en del av forebygging eller diagnostikk/behandling da kun sistnevnte kategori vil være refusjonsberettiget. Forebyggende rusmiddeltesting kan ledsages av ruskontrakter.

Ruskontrakter

Ruskontrakter er et tilbud til ungdom som enten har brutt narkotikalovgivningen (ruskontrakt med påtaleunnlatelse) eller har høy risiko for å gjøre det (frivillig ruskontrakt).  Ruskontrakter med påtaleunnlatelse i henhold til straffeprosessloven §§ 69 og 70 er en strafferettslig reaksjon (ikke henleggelse), og en alternativ måte å gjøre opp straffeansvar på (28). Disse kontraktene inngås mellom ungdom og politi, og ungdommen må levere jevnlige negative urinprøver i en periode for å unngå bøter eller annen type straff/sanksjoner. Ønsket om å slippe straff er ofte en viktig motivasjon for ungdom til å holde seg rusfri i kontraktsperioden (29).

Frivillig ruskontrakt er et forebyggende tilbud til ungdommer med høy risiko for rusmiddelmisbruk. Tiltaket initieres ofte av bekymrede foreldre, og det inngås kontrakt mellom ungdom/foreldre og hjelpeapparat. Hensikten er ofte å gjenopprette tillit mellom foreldre og ungdom. Frivillige ruskontrakter kan brytes av en av partene når som helst (30).

Det mangler anbefalinger for hvilke prosedyrer urinprøver som tas ved ruskontrakter bør følge. Prøver som tas i henhold til ruskontrakt med påtaleunnlatelse er kontrollprøver, og vår anbefaling er at slike prøver følger prosedyrer for sanksjonære prøver. Disse prøvene er ikke berettiget refusjon fra Helfo, og det er uklart om politiet, kommunen eller ungdommen selv/familien skal dekke kostnadene (31). Helsedirektoratet uttaler at dette må vurderes av kommunen og politiet, eller at problemstillingen løftes til KS og Politidirektoratet (17).

Urinprøver som tas etter frivillige ruskontrakter er definert som forebyggende tiltak (31), og disse er således i utgangspunktet ikke berettiget Helfo-refusjon. Det er etter vår vurdering tilstrekkelig at slike prøver følger prosedyrer for medisinsk prøvetaking. Noen tilfeller kan være i en gråsone mellom kontroll og behandling, og det er rekvirenten som da må avgjøre om prøvetakingen har en medisinsk indikasjon, og kostnadene dermed er refusjonsberettigede.

Arbeidsgruppen for harmonisering av rusmiddelanalyser

Lena Aronsen og Linn P. Årnes, Laboratoriemedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge

Arne Helland, Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

Jon Andsnes Berg, Avdeling for medisinsk biokjemi og farmakologi, Haukeland universitetssjukehus

Cecilie Hasselø Thaulow og Knut Hjelmeland, Avdeling for rettsmedisinske fag, Oslo Universitetssykehus

Ilah Nygaard, Avdeling for farmakologi, Oslo Universitetssykehus

Thor Hilberg, Fürst Medisinsk Laboratorium

Jean-Paul Bernard, Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus

Elena Prunés Jensen, Avdeling for medisinsk biokjemi, Vestre Viken

Kilder

1. Prosedyrer for rusmiddeltesting (IS-2231), Helsedirektoratet 2014.
2. Lov om barnevern, https://lovdata.no/lov/2021-06-18-97/§3-4
3. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
4. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
5. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
6. Lov om gjennomføring av straff mv. (straffegjennomføringsloven)
7. Espnes KA et al. Bruk av hurtigtester for påvisning av rusmidler i urin Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2257–60.
8. Rustesting, fastlegen og Helfo. Tommy Aune Rehn 15.09.18 Fastlegen.no
9. Brev fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet til Lebesby kommune 050117: «Prosedyrer for rusmiddeltesting av barnets omsorgspersoner».
10. Informasjon til deg som har mistet din autorisasjon eller som har gitt frivillig avkall på den (IK-2/2017). Statens helsetilsyn 2017.
11. Lov om folketrygd (folketrygdloven).
12. Rundskriv til kapittel 5 - generell del - Helsedirektoratet
13. Normaltariffen (legeforeningen.no)
14. Forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften).
15. Forskrift om førerkort, vedlegg 1 – Helsekrav.
16. Brev fra Helfo til Sjur W Ohren, Tinn kommune 240118: «Betaling av laboratorieprøver for å påvise rusbruk».
17. Brev fra Helsedirektoratet til Tinn kommune 090418: «Svar på henvendelse om betaling for laboratorieprøver for å påvise rusmisbruk».
18. Psykisk helsevernloven med kommentarer (Rundskriv) Helsedirektoratet
19. Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften)
20. Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 (IS-2355) Kapittel 6.3.5 Rusmiddeltesting av biologisk materiale. Helsedirektoratet 2016.
21. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, § 3.1
22. Hilsen M. «Tidligere rusmisbrukere må betale urinprøvene selv.» Sykepleien.no 2019/02.
23. Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel (IS-1971), Helsedirektoratet 2013.
24. Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven)
25. https://akan.no/rusmiddeltesting
26. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, § 2.4
27. https://www.datatilsynet.no/personvern-pa-ulike-omrader/skole-barn-unge/skulens-kontroll-av-elevar/
28. Lov om rettergangsmåten i straffesaker (Straffeprosessloven)
29. Ruskontrakter – fordekt straff eller god hjelp? Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon. Rusfeltet.no
30. Lien MI og Larsen Y. «Flinkiser og «dropouts» - erfaringer med ungdom på frivillig ruskontrakt.» Rapport fra KoRus-Øst og KoRus-Oslo, 2015.
31. https://www.politiforum.no/artikler/urinprover-avslorer-narkotika-og-brukes-som-alternativ-til-straff-na-er-det-usikker-het-rundt-hvem-som-skal-betale-for-dem/447763